פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה :

 

פרטי מגיש הבקשה :

יש לסמן (חובה) שדה חובה
 
 
 
אני, החתום מטה , מצהיר בזאת כי בנכס שפרטיו מופיעים לעיל ארעה נזילה , וכי עם גילויה היא תוקנה במלואה. לפיכך הנני מבקש לבדוק את זכאותי לזיכוי יחסי בגין תיקון הנזילה וזאת בהתאם לכללי המים.
Browser not supported
להצהרה זו נדרש לצרף : אסמכתא מבעל המקצוע על תיקון נזילה אסמכתא על קניית חלקים לצורך התיקון עצמאי